Ανασκόπηση Αντισηπτικών Ουσιών που Χρησιμοποιούνται στήν Υγιεινή των Χεριών

Τα ευρέως χρησιμοποιούμενα αντισηπτικά για την υγιεινή των χεριών είναι οι αλκοόλες (αιθανόλη, ισοπροπανόλη και n-προπανόλη) τα ιωδοφόρα (ιωδιούχος ποβιδόνη), η χλωρεξιδίνη, τα παράγωγα τεταρτοταγούς αμμωνίου, η χλωρεξιλενόλη  και η τρικλοζάνη.     Η εξαχλωροφαίνη θεωρείται πλέον μη αποδεκτή για την αντισηψία των χεριών σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες του CDC.

Αλκοόλες

Οι αλκοόλες ασκούν αντιμικροβιακή δράση προκαλώντας λύση της κυτταρικής μεμβράνης, γρήγορη μετουσίωση των πρωτεϊνών και τελικά κυτταρικό θάνατο. Η δράση τους  αυξάνεται με την αύξηση της αλυσίδας των ανθράκων και φθάνει στο ανώτατο όριο σε αλκοόλες με  έξι άτομα άνθρακα. Η διαλυτότητα τους στο νερό όμως μειώνεται όσο αυξάνει η αλυσίδα και για το λόγο αυτό σε αντισηπτικά διαλύματα χρησιμοποιούνται κυρίως η αιθανόλη, η ισοπροπανόλη και η n-προπανόλη. Όσον αφορά την αντιμικροβιακή  δραστικότητα ισχύει  γενικά  η κατάταξη      n-προπανόλη > ισοπροπανόλη > αιθανόλη (41, 59).

Αιθανόλη	Προπανόλη	Ισοπροπανόλη

Η άριστη βιοκτόνος δραστικότητα των αλκοολών ασκείται σε υδατικά διαλύματα 60-90% και μειώνεται αρκετά σε αραίωση κάτω του 50% και άνω του 90%. Οι αλκοόλες έχουν εξαιρετική δραστικότητα έναντι Gram-θετικών και Gram-αρνητικών βακτηρίων, συμπεριλαμβανομένων και των ανθεκτικών στελεχών  (MRSA και VRE), του  μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης, καθώς και διαφόρων ειδών μυκήτων. Ορισμένοι ιοί με περίβλημα (λιπόφιλοι) όπως ο ιός του απλού έρπητα, ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας [HIV], ο ιός της γρίπης των πτηνών και ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός [RSV]), είναι ευαίσθητοι στις αλκοόλες. Επίσης, οι αλκοόλες είναι δραστικές έναντι των ιών της ηπατίτιδας Β [HΒV] και C [HCV]  σε συγκεντρώσεις 60-70%.

Παρά την αποτελεσματικότητά τους στους παραπάνω οργανισμούς, οι αλκοόλες δεν έχουν δράση έναντι των βακτηριακών σπορίων ωοκιστών, πρωτόζωων και ορισμένων ιών χωρίς περίβλημα (μη λιπόφιλων) (50, 76, 77).

Οι αλκοόλες είναι ταχείας δράσης αντιμικροβιακά και χρησιμοποιούνται κυρίως για την αντισηψία χεριών / δέρματος και λιγότερο για την απολύμανση αντικειμένων και μεγάλων επιφανειών. Τα αλκοολούχα παρασκευάσματα για αντισηψία χεριών απαντώνται είτε σε μορφή διαλυμάτων (rubs) είτε σε μορφή γέλης (gels) και μπορεί να περιέχουν ως δραστικές ουσίες είτε μόνο αλκοόλες (αμιγώς αλκοολούχα) είτε συνδυασμό αλκοολών με προσθήκη και άλλης αντισηπτικής ουσίας.   Η αντισηψία των χεριών με αλκοολούχα αντισηπτικά διαλύματα επιφέρει μείωση των παροδικών μικροβίων κατά 2,6 έως 6,8 log₁₀ μονάδες, ενώ η μείωση των μικροβίων της μόνιμης χλωρίδας είναι μικρότερη, της τάξης των 1,5 με 2,9 log₁₀ μονάδων. Ανάπτυξη βακτηριακής αντοχής με τη χρήση αλκοολών δεν έχει παρατηρηθεί (9, 96).

Οι αλκοόλες θεωρούνται από τα ασφαλέστερα διαθέσιμα αντισηπτικά και γενικά δεν έχουν τοξική επίδραση στην ανθρώπινη επιδερμίδα. Διάφορα σκευάσματα με βάση τις αλκοόλες τα οποία δοκιμάστηκαν για χρονικό διάστημα 6 ημερών και 4 εβδομάδων έδειξαν καλή ανεκτικότητα από το υγιές δέρμα.  Ακόμη και σε ευαίσθητο  δέρμα, το δυναμικό ερεθιστικότητας των αλκοολών είναι πολύ χαμηλό. Η προσθήκη 1% έως 3% γλυκερόλης, ενυδατικών ουσιών, μαλακτικών ή άλλων παραγόντων για φροντίδα του δέρματος  μπορούν να μειώσουν ή να εξαλείψουν την ξηρότητα που συνήθως προκαλούν οι  αλκοόλες (5, 8, 18, 30, 31, 33, 39, 40, 52, 61).

Χλωρεξιδίνη

Η χλωρεξιδίνη είναι ένα κατιονικό διγουανίδιο που  καθιερώθηκε  ως αντιμικροβιακή ουσία το 1954. Απαντάται με τη μορφή  του οξικού, γλυκονικού και υδροχλωρικού άλατος γιατί από μόνη της είναι ελάχιστα διαλυτή στο νερό. Κυρίως χρησιμοποιείται η γλυκονική χλωρεξιδίνη σε συγκεντρώσεις από 0,5% έως 4% σε υδατικά διάλυμα, σε απορρυπαντικά παρασκευάσματα και σε φαρμακευτικά σαπούνια. Η χλωρεξιδίνη δρα καταστρέφοντας τη μεμβράνη του κυτταρικού τοιχώματος των μικροβίων. Η δράση της εξαρτάται  από τη συγκέντρωσή της στο παρασκεύασμα. Σε χαμηλές συγκεντρώσεις, η χλωρεξιδίνη έχει βακτηριοστατική δράση ενώ σε υψηλότερες έχει βακτηριοκτόνο δράση. Η δράση της μειώνεται σημαντικά παρουσία οργανικού φορτίου (14, 34, 50, 54, 6

Η χλωρεξιδίνη έχει καλή δράση έναντι Gram-θετικών βακτηρίων, μικρή δράση έναντι Gram-αρνητικών βακτηρίων και μυκήτων, ελάχιστη κατά του μικοβακτηριδίου της φυματίωσης και καθόλου κατά των σπόρων. Είναι δραστική επίσης έναντι λιπόφιλων ιών (ιός του απλού έρπητα, HIV, κυτταρομεγαλοϊός, ιός των πτηνών, RSV), αλλά δεν έχει δράση έναντι μη λιπόφιλων  ιών (ροταϊός, αδενοϊός, εντεροϊοί). Η αντισηψία των χεριών με φαρμακευτικό σαπούνι με βάση την χλωρεξιδίνη επιφέρει μείωση στον αριθμό των παροδικών βακτηρίων από 2.1 έως 3 log₁₀ μονάδες ενώ στην μόνιμη χλωρίδα η μείωση του αριθμού των μικροβίων κυμαίνεται μεταξύ 0,35 και 2,29 log₁₀ μονάδες.  Η δράση της χλωρεξιδίνης εκδηλώνεται πιο αργά από ότι των αλκοολών ενώ είναι πιθανή η ανάπτυξη βακτηριακής αντίστασης. Συνδέεται με το δέρμα και παραμένει πρακτικά αναλλοίωτη για τουλάχιστον 6 ώρες ασκώντας έτσι υπολειμματική δράση (34, 50, 55, 68).

Η ανοχή του δέρματος στην χλωρεξιδίνη είναι μάλλον φτωχή και η εκδήλωση δερματοπαθειών είναι πιθανή. Έχουν αναφερθεί επίσης και σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις από τη χρήση απορρυπαντικών που περιέχουν γλυκονική  χλωροεξιδίνη  συμπεριλαμβανομένης της δύσπνοιας και του αναφυλακτικού σοκ. Από την υδρόλυση της χλωρεξιδίνης μπορεί να προκύψει μικρή  ποσότητα καρκινογόνου ουσίας η  παρα-χλωρανιλίνη. Η ουσία αυτή έχει ανιχνευτεί σε διάφορα υδατικά παρασκευάσματα χλωρεξιδίνης. Στη Βρετανική Φαρμακοποιία το ανώτατο όριο της παρα-χλωρανιλίνης έχει οριστεί σε 0,25 mg ανά 100 mg χλωροεξιδίνης. Πρέπει να ληφθεί μέριμνα για να αποφευχθεί η επαφή με τα μάτια κατά τη χρήση παρασκευασμάτων με >1% χλωροεξιδίνη, διότι αυτή η επαφή μπορεί να προκαλέσει επιπεφυκίτιδα και σοβαρές βλάβες στον κερατοειδή χιτώνα  (4, 12, 17, 26, 49, 78).

Χλωρεξιλενόλη

Η χλωρεξιλενόλη γνωστή και ως παραχλωρομεταξυλενόλη (PCMX) ανήκει στην κατηγορία των φαινολικών παραγώγων και έχει χρησιμοποιηθεί σαν συντηρητικό σε κοσμητικά προϊόντα και σαν δραστική ουσία σε αντιμικροβιακά σαπούνια. Δρα καταστρέφοντας το κυτταρικό τοίχωμα και αδρανοποιώντας τα ένζυμα του μικροβίου. Έχει μικρότερη δράση από την χλωρεξιδίνη και τα ιωδοφόρα στα μικρόβια του δέρματος. Περιέχεται σε προϊόντα που προορίζονται για απλό πλύσιμο χεριών, σε αραιώσεις από 0.5% εώς 3,75% και είναι καλά ανεκτή από το δέρμα ενώ οι αλλεργικές αντιδράσεις ασυνήθεις (50, 67, 79).

Ιώδιο και Ιωδοφόρα

Το ιώδιο χρησιμοποιείται ως αντισηπτικό από το 18ο αιώνα. Εξ΄ αιτίας όμως των συχνών δερματοπαθειών και του χρωματισμού των χεριών σήμερα αντί αυτού  χρησιμοποιούνται τα ιωδοφόρα τα οποία είναι συνδυασμός ιωδίου και ενός φορέα. Από τα ιωδοφόρα, αυτό που χρησιμοποιείται συνήθως είναι η ιωδιούχος ποβιδόνη.  Η βακτηριοκτόνος δραστικότητα οφείλεται στη δράση του ελεύθερου ιωδίου το οποίο απελευθερώνεται από τον φορέα, διαπερνά γρήγορα το κυτταρικό τοίχωμα και ιωδιώνει την τυροσίνη προκαλώντας έτσι τον θάνατο του μικροβιακού κυττάρου (80).

Διαθέτουν πολύ καλή αντιμικροβιακή δράση, καλή αντιμυκητιασική και αντιική δράση ενώ διαθέτουν μικρή μόνο δράση κατά του μυκοβακτηριδίου τη φυματίωσης. Κυρίως χρησιμοποιούνται για το χειρουργικό πλύσιμο των χεριών σε συγκέντρωση 7,5% ή σε μορφή αλκοολικού διαλυματος ιωδιούχου ποβιδόνης 10%. Έχουν μέτρια ταχύτητα δράσης ενώ δεν διαθέτουν υπολειμματική δράση. Το ιώδιο διαπερνά το δέρμα και μπορεί να προκαλέσει ερεθισμούς ενώ είναι πιθανή και η πρόκληση υπερθυρεοειδισμού στα νεογνά. Επίσης διαλύματα ιωδοφόρων είναι δυνατόν να επιμολυνθούν με Gram-αρνητικούς βάκιλους και να προκαλέσουν νοσοκομειακές λοιμώξεις (29, 68, 80).

Ενώσεις Τεταρτοταγούς Αμμωνίου

Οι ενώσεις τεταρτοταγούς αμμωνίου αποτελούνται από ένα άτομο αζώτου το ποίο ενώνεται απευθείας με τέσσερις αλκυλομάδες. Από τη μεγάλη αυτή κατηγορία, το χλωριούχο αλκυλβενζαλκόνιο είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο. Άλλες ενώσεις που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι το χλωριούχο βεζενθόνιο, το κετριμίδιο και το χλωριούχο κετριμίδιο. Δρουν καταστρέφοντας την κυτταρική μεμβράνη των μικροβίων (50, 81).

Οι ενώσεις τεταρτοταγούς αμμωνίου έχουν βακτηριοστατική και μυκητοστατική δράση ενώ σε μεγάλες συγκεντρώσεις είναι βακτηριοκτόνες. Το μεγάλο μειονέκτημα τους όμως είναι η περιορισμένη δράση έναντι Gram-αρνητικών βακτηρίων και του μικοβακτηρίου της φυματίωσης. Από την χρήση διαλυμάτων ενώσεων τεταρτοταγούς αμμωνίου επιμολυσμένων με Gram-αρνητικούς βάκιλους έχουν παρατηρηθεί αρκετές επιδημίες νοσοκομειακών λοιμώξεων. Για το λόγο αυτό στις Η.Π.Α. οι ενώσεις αυτές σπάνια χρησιμοποιούνται για την αντισηψία των χεριών τα τελευταία 15 με 20 χρόνια (50, 81).

Οι ενώσεις τεταρτοταγούς αμμωνίου χρησιμοποιούνται σε διάφορα απολυμαντικά σκευάσματα επιφανειών και αντικειμένων λόγο των καλών απορρυπαντικών ιδιοτήτων τους. Επίσης απαντώνται και ως συντηρητικά και αντιμικροβιακά σε διάφορα κοσμητικά προϊόντα σαπούνια, κρέμες σώματος, προϊόντα περιποίησης δέρματος κ.α. Στις ανεπιθύμητες ενέργειές τους ανήκουν  η ερυθρότητα και τα εγκαύματα του δέρματος ενώ έχουν καταγραφεί και ορισμένες περιπτώσεις εμφάνισης άσθματος μετά από επαφή με διαλύματα των ουσιών αυτών. Επίσης, σε συγκεντρώσεις που απαιτούνται για την εκδήλωση της αντιβακτηριακής τους δράσης, οι ενώσεις του τεταρτοταγούς αμμωνίου προκαλούν σημαντική βλάβη στα ανθρώπινα κύτταρα. (82, 83, 84, 85).

Τρικλοζάνη

Η τρικλοζάνη (διφαινοξυεθυλαιθέρας) είναι ένα φαινολικό παράγωγο  το οποίο εισήχθη ως αντισηπτικός παράγοντας το 1965. Για δεκαετίες πίστευαν ότι η τρικλοζάνη δρα  καταστρέφοντας την κυτταρική μεμβράνη. Το 1998 όμως ανακαλύφθηκε ότι εμποδίζει τη σύνθεση των λιπιδίων αναστέλλοντας ένα  ένζυμο που παίζει  σημαντικό ρόλο στην πορεία της σύνθεσης. Χρησιμοποιείται σε. φαρμακευτικά σαπούνια σε συγκεντρώσεις 1% έως 2% (23, 86, 87).

Έχει καλή δράση έναντι βακτηρίων και μυκήτων ενώ μικρή έναντι μυκοβακτηρίων και δερματοφύτων. Δεν υπάρχουν αναφορές για δράση έναντι ιών. Το πλύσιμο των χεριών με τρικλοζάνη μειώνει την παροδική χλωρίδα κατά 2.8 log₁₀ μονάδες ενώ η επίδραση της στη μόνιμη χλωρίδα είναι μικρή, της τάξης των 0.29 με 0.8 log₁₀ μονάδων. Παρασκευάσματα πού περιέχουν λιγότερο από 2% τρικλοζάνη είναι γενικά καλά ανεκτά από το δέρμα και δημιουργούν λιγότερα προβλήματα από ότι τα παρασκευάσματα με ιωδοφόρα, με 70% αιθανόλη συν 0,5% γλυκονική χλωρεξιδίνη ή 4% γλυκονική χλωρεξιδίνη. Η πιθανότητα ανάπτυξης βακτηριακής αντίστασης είναι μικρή (23, 32, 50).

Συνοπτικά τα χαρακτηριστικά των αντισηπτικών ουσιών φαίνονται στους παρακάτω πίνακες (2 και 3).

Πίνακας 2: Χαρακτηριστικά αντισηπτικών ουσιών

+++ ΠΟΛΥ ΚΑΛΗ ΔΡΑΣΗ      ++  ΚΑΛΗ ΔΡΑΣΗ      +  ΜΙΚΡΗ ΔΡΑΣΗ       -  ΚΑΜΙΑ ΔΡΑΣΗ

Πίνακας 3:  Ταξινόμηση κινδύνων των αντισηπτικών ουσιών